Bedankt voor uw interesse in Pharma-Plaza. Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven. De inschrijving dient te gebeuren op naam van een bij deze apotheek ingeschreven apotheker. Na ontvangst van uw inschrijving verifiëren wij uw gegevens bij verschillende bronnen. Na deze controle sturen wij uw inloggegevens per post naar het vestigingsadres van de apotheek.

Gegevens van uw praktijk

De AGB code van uw apotheek

Niet verplicht

Uw eigen gegevens